Як оплачують лікарняні у разі порушення встановленого режиму

Більше за темою:

Чи обов’язково оформлювати виплату лікарняних протоколом комісії із соціального страхування?

Оплата лікарняного в разі звільнення працівника

Оплата лікарняного за сумісництвом за кошти роботодавця

Допомога по тимчасовій непрацездатності є одним з видів матеріального забезпечення, що надається застрахованим особам відповідно до Закону від 23.09.1999 № 1105-XIV «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» (далі – Закон № 1105). 

Частина 2 ст. 16 Закону № 1105 визначає, що застраховані особи, які в період отримання допомоги по тимчасовій непрацездатності порушують режим, встановлений лікарем, втрачають право на таку допомогу з дня допущення порушення на строк, що встановлюється рішенням органу, який призначає допомогу по тимчасовій непрацездатності 

Важливо: підставою для позбавлення права на виплату є відповідна відмітка про порушення режиму, зроблена в листку непрацездатності (електронному чи паперовому) лікуючим лікарем. 

Види порушення режиму: 

• відмова від огляду експертною командою з оцінювання повсякденного функціонування особи; 
• недотримання рекомендацій лікаря (визначених в медичній картці); 
• самостійне залишення закладу охорони здоров’я; 
• несвоєчасна явка на прийом до лікаря; 
• алкогольне, наркотичне чи токсичне сп’яніння в період непрацездатності; 
• відмова від госпіталізації. 

Хто приймає рішення про позбавлення виплати? 

Відповідно до ч. 3 ст. 22 Закону № 1105 рішення про призначення страхової виплати приймається страхувальником або уповноваженими ним особами. Страхувальник або уповноважені ним особи здійснюють контроль за правильністю нарахування і своєчасністю здійснення страхових виплат, приймають рішення про відмову в призначенні або припинення страхових виплат (повністю або частково), розглядають підставу і правильність видачі документів, які є підставою для надання страхових виплат. 

Таким чином, факт порушення режиму встановлює лікуючий лікар, а рішення про позбавлення права на виплату приймає страхувальник (роботодавець) або уповноважені ним особи. 

ПФУ