Перевірка обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності

Більше за темою:

Лікарняний у відпустці: як оплачувати?

Листок непрацездатності через захворювання або травму: 5 правил

Протягом І кварталу 2025 року фахівці Головного управління Пенсійного фонду України в Кіровоградській області провели 31 перевірку обґрунтованості видачі та продовження електронних листків непрацездатності, зокрема паперових. За результатами перевірок упереджено здійснення страхових виплат за необґрунтовано виданими та продовженими листками непрацездатності на загальну суму 46,7 тис. грн та відшкодовано закладами охорони здоров’я неправомірно виплачених страхових коштів на суму 59,5 тис. грн.

Підставою для проведення перевірки обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності є постанова КМУ від 03.03.2023 № 185 «Порядок проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності», яка визначає процедуру проведення та мету здійснення контролю за обґрунтованістю формування (видачі) листків непрацездатності, медичних висновків про тимчасову непрацездатність.

Хто має право проводити перевірку обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності?

Перевірки обґрунтованості видачі або продовження листків непрацездатності та документів, що є підставою для їх формування, здійснюють уповноважені посадові особи територіального органу ПФУ та/або уповноважені лікарі, перелік яких затверджується правлінням ПФУ.

Підставою для проведення перевірки обґрунтованості видачі листків непрацездатності є, зокрема, звернення роботодавця. Крім звернення роботодавця, також є інші підстави для прийняття територіальним органом ПФУ рішення щодо проведення перевірки листків непрацездатності:

• виявлення невідповідностей шляхом проведення ризик-орієнтованого моніторингу електронного реєстру листків непрацездатності з використанням автоматизованої інформаційно-аналітичної системи ПФУ;
• повідомлення від Національної служби здоров’я про виявлення невідповідностей та/або застережень до даних, що містяться в медичному висновку за результатами здійснення заходів з верифікації даних в електронній системі охорони здоров’я;
• звернення застрахованої особи щодо обґрунтованості виданого їй листка непрацездатності;
• запити правоохоронних органів та рішення суду;
• безперервна тимчасова непрацездатність протягом 120 календарних днів.

Уповноважені посадові особи Фонду здійснюють перевірки обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності щодо направлення хворого лікуючим лікарем на оцінювання повсякденного функціонування особи у разі безперервної тимчасової непрацездатності, що засвідчена медичними висновками, не пізніше ніж через 120 днів з дня настання непрацездатності.

Тимчасова непрацездатність у контексті постанови КМУ  від 15.11.2024 № 1338 «Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи» стала вагомим етапом у розвитку національної системи медико-соціальної експертизи.

Новий механізм – оцінювання повсякденного функціонування особи, який базується на критеріях Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я. Метою цього оцінювання є не лише встановлення інвалідності, але й глибоке вивчення адаптаційного потенціалу людини, її здатності до самостійного життя, навчання та праці. Однією з ключових сфер застосування оцінювання є встановлення тимчасової або стійкої втрати працездатності. У випадках, коли особа внаслідок захворювання або травми тимчасово не може виконувати свої професійні обов’язки, постає потреба в об’єктивному обґрунтуванні її непрацездатного стану. До визначення меж між тимчасовою та стійкою втратою працездатності, а також до виявлення реабілітаційного потенціалу особи. Встановити оптимальний період тимчасової непрацездатності, уникнувши як затягування лікування, так і передчасного повернення до роботи.

Процес направлення на оцінювання повсякденного функціонування базується на послідовності дій, що дозволяє забезпечити взаємодію між лікарем, пацієнтом і експертною командою.

Направлення на оцінювання у зв’язку з тривалою тимчасовою непрацездатністю проводиться з метою визначення необхідності продовження тимчасової непрацездатності або встановлення інвалідності якщо тимчасова непрацездатність триває безперервно протягом 120 календарних днів з дня її початку, що підтверджено медичними висновками про тимчасову непрацездатність та/або листками непрацездатності у паперовій формі. У такому випадку направлення на оцінювання здійснюється до завершення періоду, або тимчасова непрацездатність, що спричинена одним і таким самим захворюванням або станом, тривала з перервами, але загалом протягом 150 календарних днів протягом року, що підтверджено медичними висновками про тимчасову непрацездатність та/або листками непрацездатності у паперовій формі. У такому випадку направлення на оцінювання здійснюється до завершення періоду.

ГУ ПФУ в Кіровоградській області