Проверка обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности

Больше по теме:

Больничный в отпуске: как оплачивать?

Листок нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой: 5 правил

В I квартале 2025 года специалисты Главного управления Пенсионного фонда Украины в Кировоградской области провели 31 проверку обоснованности выдачи и продления электронных листков нетрудоспособности, в том числе бумажных. По результатам проверок предотвращено осуществление страховых выплат по необоснованно выданным и продленным листкам нетрудоспособности на общую сумму 46,7 тыс. грн и возмещены заведениями здравоохранения неправомерно выплаченные страховые средства на сумму 59,5 тыс. грн.

Основанием для проведения проверки обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности является постановление КМУ от 03.03.2023 № 185 «Порядок проведения лицами, уполномоченными правлением Пенсионного фонда Украины, проверок обоснованности выдачи и продления листков неработоспособности», которая определяет процедуру проведения и цель осуществления контроля за обоснованностью формирования (выдачи) листков нетрудоспособности, медицинских заключений о временной нетрудоспособности.

Кто имеет право проводить проверку обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности?

Проверки обоснованности выдачи или продления листков нетрудоспособности и документов, являющихся основанием их формирования, осуществляют уполномоченные должностные лица территориального органа ПФУ и/или уполномоченные врачи, перечень которых утверждается правлением ПФУ.

Основанием для проведения проверки обоснованности выдачи листков нетрудоспособности является, в частности, обращение работодателя. Кроме обращения работодателя, есть и другие основания для принятия территориальным органом ПФУ решения о проведении проверки листков нетрудоспособности:

• выявление несоответствий путем проведения риск-ориентированного мониторинга электронного реестра листков нетрудоспособности с использованием автоматизированной информационно-аналитической системы ПФУ;
• уведомление от Национальной службы здоровья о выявлении несоответствий и/или оговорок в данных, содержащихся в медицинском заключении по результатам осуществления мероприятий по верификации данных в электронной системе здравоохранения;
• обращение застрахованного лица об обоснованности выданного ему листка нетрудоспособности;
• запросы правоохранительных органов и решения;
• непрерывная временная нетрудоспособность в течение 120 календарных дней.

Уполномоченные должностные лица Фонда осуществляют проверки обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности относительно направления больного лечащим врачом на оценку повседневного функционирования лица в случае непрерывной временной нетрудоспособности, удостоверенной медицинскими заключениями, не позднее чем через 120 дней со дня наступления нетрудоспособности.

Временная нетрудоспособность в контексте постановления КМУ от 15.11.2024 № 1338 «Некоторые вопросы введения оценки повседневного функционирования лица» стала значительным этапом в развитии национальной системы медико-социальной экспертизы.

Новый механизм – оценивание повседневного функционирования лица, который базируется на критериях Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Целью этого оценивания является не только установление инвалидности, но и глубокое изучение адаптационного потенциала человека, его способности к самостоятельной жизни, обучению и труду. Одной из ключевых сфер применения оценивания является установление временной или устойчивой потери трудоспособности. В случаях, когда лицо вследствие заболевания или травмы временно не может выполнять свои профессиональные обязанности, возникает потребность в объективном обосновании его нетрудоспособного состояния. К определению границ между временной и устойчивой потерей трудоспособности, а также выявления реабилитационного потенциала лица. Установить оптимальный период временной нетрудоспособности, избежав как затягивания лечения, так и преждевременного возвращения к работе.

Направление на оценивание в связи с длительной временной нетрудоспособностью проводится с целью определения необходимости продления временной нетрудоспособности или установления инвалидности, если временная нетрудоспособность продолжается непрерывно в течение 120 календарных дней со дня ее начала, что подтверждено медицинскими заключениями о временной нетрудоспособности и/или листками нетрудоспособности в бумажной форме. В таком случае направление на оценивание осуществляется до завершения периода, или временная нетрудоспособность, которая вызвана одним и тем же заболеванием или состоянием, продолжалась с перерывами, но в общей сложности в течение 150 календарных дней в течение года, что подтверждено медицинскими заключениями о временной нетрудоспособности и/или листками нетрудоспособности в бумажной форме. В таком случае направление на оценивание осуществляется до завершения периода.

ГУ ПФУ в Кировоградской области