Зразок заповнення на умовному прикладі
| 
 | ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Державної фіскальної служби України № | 
ПОВІДОМЛЕННЯ
щодо подачі документів про підтвердження реальності здійснення операцій по ПН/РК, реєстрація якої/го зупинено
| Код платника | 14224477 | |
| Назва платника | ТОВ "А" | |
| ДПІ платника | 463 | ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА ІНСПЕКЦІЯ У СОБОРНОМУ РАЙОНІ М. ДНІПРА ГОЛОВНОГО УПРАВЛІННЯ ДФС У ДНІПРОПЕТРОВСЬКІЙ ОБЛАСТІ | 
| Директор | 4995500512 | Романовський Ігор Іванович | 
| Бухгалтер | 
 | Не передбачено | 
Реквізити ПН/РК, реєстрацію якої/го зупинено
| № з/п | Дата складання ПН/РК | Порядковий номер ПН/РК | Номер філії | Реєстраційний номер (за квитанцією, якою повідомлено про зупинку) | Отримувач (покупець) | Обсяг постачання (коригування обсягів постачання) без урахування ПДВ (грн.) | Сума ПДВ (сума коригування ПЗ та ПК)(грн.) | Кількість документів, що додаються | |
| індивідуальний податковий номер | найменування (прізвище, ім'я, по батькові) | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 
| 1 | 30.07.2017 | 320 | - | 9315567400 | 37442214 | ТОВ «Б плюс» | 367,2 | 73,44 | 8 | 
Пояснення
| ТОВ «А» реалізувало целюлозну масу ТОВ «Б плюс» (код ЄДРПОУ 37442214 ) за видатковою накладною №М0166 від 30.07.2017 р. на суму 440,64 грн., в т. ч. ПДВ 73,44 грн., в зв’язку з чим була складена податкова накладна №320 від 30.07.2017 р. Поставка товару здійснилася на умовах DDP згідно п.3.1. Договору поставки №54/1 від 07.06.2017 р. Габарити та маса товару дозволяє не використовувати вантажний автотранспорт. Оплата за реалізований товар відбулася 18.08.2017 р. в повному обсязі. Реалізований товар був вироблений ТОВ «А» на власних виробничих фондах, розміщених у орендованому у ПрАТ «Ю» (код ЄДРПОУ 40344214) цеху. ТОВ «А» виробляє целюлозну масу з макулатури. До 70 відс. сировина придбавається у платників ПДВ, що має відображення у ЄРПН, а також у неплатників ПДВ (документи по придбанню у найбільших постачальників – неплатників ПДВ додаються). Вихід целюлозної маси складає 1000 кг з 1600 кг сировини (калькуляція додається). Виконання технологічних процесів забезпечено трудовими ресурсами – чисельність працюючих 18 осіб (з них 12 – працівники основних професій), середня зарплата за 3 квартал 7400 грн. на місяць. Бухгалтерській облік на підприємстві ведеться КФ «БА» (код ЄДРПОУ 39142451). Основні енергоресурси – електроенергія та природний газ придбаються у регіональних постачальників – «ДТЕК – Дніпрообленерго» та «Дніпрогаз». Більш детальні пояснення та документи, що розкривають зміст операції на 8 аркушах додаються. | 
Керівник підприємства
| Для юридичної особи | X | керівник | 
 | уповноважена особа | 
| 
 | 
 | |||
| Для фізичної особи – підприємця | 
 | підприємець | 
 | представник | 
| 
 | ||||
| 4995500512 | (реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та/або номер паспорта) | |||
| Романовський Ігор Іванович | 
 | 
 | 
 | 07.11.2017 | 
 | 
| (прізвище, ім’я, по батькові) | (підпис) | (дата) |