Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася). Форма Н-5
Форма Н-5
ЗАТВЕРДЖУЮ
________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу, який
призначив комісію)
_________ ________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ ____________ 20__ р.
М. П.
АКТ
(СПЕЦІАЛЬНОГО) РОЗСЛІДУВАННЯ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (АВАРІЇ),
ЩО СТАВСЯ (СТАЛАСЯ)
___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.
на ________________________________________________________________________________________
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,
__________________________________________________________________________________________
найменування органу, до сфери управління якого належить
__________________________________________________________________________________________
підприємство)
___________________________________________
(дата складення акта) _________________________________________
(місце складення акта)
Комісія, призначена наказом від ___ ____________ 20__ р. N ___
__________________________________________________________________________________________
(найменування органу, який утворив комісію)
у складі голови ________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
__________________________
(посада, місце роботи)
членів комісії: ________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
________________________
(посада, місце роботи)
__________________________
за участю: ________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
________________________
(посада, місце роботи)
__________________________
провела у період з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р. (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
_______________________________________________________________________________________
(місце події, кількість потерпілих,
_______________________________________________________________________________________
у тому числі із смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
_______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи - загальний, у тому
_______________________________________________________________________________________
числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки
_______________________________________________________________________________________
знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору;
_______________________________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку)
_______________________________________________________________________________________
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
_______________________________________________________________________________________
потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, ступінь
_______________________________________________________________________________________
родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку із смертельним наслідком)
2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
_______________________________________________________________________________________
(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), із
_______________________________________________________________________________________
зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта
_______________________________________________________________________________________
(устатковання) до настання нещасного випадку (аварії)
_______________________________________________________________________________________
(стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком
_______________________________________________________________________________________
(аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)
_______________________________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві)
_______________________________________________________________________________________
(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків (зазначаються тільки у разі
_______________________________________________________________________________________
групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
_______________________________________________________________________________________
(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного випадку (аварії), їх процесу
_______________________________________________________________________________________
з початку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та
_______________________________________________________________________________________
інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)
_______________________________________________________________________________________
(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які
_______________________________________________________________________________________
впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устатковання, експлуатація яких
_______________________________________________________________________________________
призвела до нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб,
_______________________________________________________________________________________
характеру аварії)
_______________________________________________________________________________________
(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (аварії),
_______________________________________________________________________________________
надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій)
4. Причини нещасного випадку (аварії)
_______________________________________________________________________________________
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку (аварії), включаючи
_______________________________________________________________________________________
перевищення гранично допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих виробничих
_______________________________________________________________________________________
факторів, невідповідність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту встановленим
_______________________________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)
_______________________________________________________________________________________
(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на підприємстві, проведеної органами
_______________________________________________________________________________________
державного нагляду за охороною праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного
_______________________________________________________________________________________
випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії)
_______________________________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного випадку і запобігання подібним
_______________________________________________________________________________________
випадкам)
_______________________________________________________________________________________
(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)
6. Висновок комісії
_______________________________________________________________________________________
(нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з виробництвом)
_______________________________________________________________________________________
(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, карта форми П-5 - у разі
_______________________________________________________________________________________
гострого професійного захворювання (отруєння)
_______________________________________________________________________________________
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого підприємства або сторонніх осіб, дії
_______________________________________________________________________________________
або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог
_______________________________________________________________________________________
законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів,
_______________________________________________________________________________________
пунктів)
_______________________________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або бездіяльність яких призвели до
_______________________________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії)
_______________________________________________________________________________________
(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи особами,
_______________________________________________________________________________________
які представляють їх інтереси, з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які
_______________________________________________________________________________________
виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх розв'язання відповідними органами,
_______________________________________________________________________________________
роз'яснення потерпілим (членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з
_______________________________________________________________________________________
настанням нещасного випадку)
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії ______________________
(підпис)
________________________
(ініціали та прізвище)
Члени комісії ______________________
(підпис)
______________________
(ініціали та прізвище)
________________________
________________________
Коментарі до матеріалу