Акт огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

30.07.2012  № 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 156/о

Найменування  та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

АКТ № ______

огляду медико-соціальною експертною комісією

щодо визначення медичних показань для забезпечення

інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

“____”_________________20 ______ року

(дата огляду)

1.

(місцезнаходження МСЕК)

2.

(найменування закладу охорони здоров’я)

місце

для

фотокартки

3.

(прізвище,

ім’я, по батькові інваліда)

4. Дата народження

(число, місяць, рік)

5.

Місце проживання інваліда

6.

Група інвалідності

 довідка МСЕК:

серія

№

дата видачі

7.

Причина інвалідності і дата встановлення

8.

Огляд

(первинний/повторний)

9. Результати експертного обстеження

Терапевт

Хірург

Скарги, анамнез, об’єктивні дані

Діагноз, висновок, дата, підпис