Относительно отказа в предоставлении помощи по временной нетрудоспособности

Статья 23 Закона Украины от 23.09.1999 г. № 1105-XIV «Об общеобязательном государственном социальном страховании» (далее – Закон № 1105) устанавливает основания для отказа в предоставлении застрахованному лицу пособия по временной нетрудоспособности, а именно:

1) в случае получения застрахованным лицом травм или ее заболевания при совершении им преступления;

2) в случае умышленного причинения вреда своему здоровью с целью уклонения от работы или других обязанностей или симуляции болезни;

3) за время нахождения под арестом и за время проведения судебно-медицинской экспертизы;

4) за время принудительного лечения, назначенного по постановлению суда;

5) в случае временной нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой, произошедших вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением;

6) за период пребывания застрахованного лица в отпуске без сохранения заработной платы, творческом отпуске, дополнительном отпуске в связи с обучением.

После предоставления застрахованным лицом оригинала листка нетрудоспособности на предприятие комиссия (уполномоченный) по социальному страхованию предприятия, в соответствии с частью 3 статьи 30 Закона № 1105 и п. 3.1.1. «Положения о комиссии (уполномоченном) по социальному страхованию предприятия, учреждения, организации», утвержденного Постановлением правления Фонда социального страхования по временной потере трудоспособности от 23.06.2008 г. № 25, принимает решение о назначении или отказе в назначении материального обеспечения (пособия по временной нетрудоспособности и передает его работодателю для проведения выплат, осуществления расчетов, принимает решение о прекращении выплаты материального обеспечения (полностью или частично), проверяет правильность выдачи и заполнения документов, которые являются основанием для предоставления материального обеспечения и социальных услуг.

При назначении пособия по временной нетрудоспособности комиссия (уполномоченный) по социальному страхованию предприятия должна убедиться в отсутствии оснований что стали бы причиной отказа в предоставлении помощи по каждому из вышеупомянутых случаев. Если выдача листков нетрудоспособности сопровождалась при наличии оснований, предусмотренных пунктами 1 – 5 части 1 статьи 23 Закона № 1105 то в листках нетрудоспособности во время их выдачи врачом будет сделана соответствующая отметка относительно вида нарушения.

Стоит обратить внимание на предоставление помощи по временной нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой, произошедших вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением (пункт 5 части 1 статьи 23 Закона № 1105).

Согласно разъяснений, содержащихся в письмах Министерство труда и социальной политики Украины от 22.10.2003 г. № 20-517 и Фонда социального страхования по временной потере трудоспособности от 23.01.2004 года № 04-29-95 «Об оплате листка нетрудоспособности», в случае, когда в листке нетрудоспособности есть отметка, что застрахованное лицо на момент получения травмы был в состоянии алкогольного опьянения, комиссия по социальному страхованию предприятия выясняет обстоятельства травмирования и устанавливает причинную связь травмы с употреблением алкоголя.

Если такая связь установлена, комиссия принимает решение об отказе в предоставлении помощи.

В случае, когда травма не связана с употреблением алкоголя, помощь предоставляется на общих основаниях. Следовательно, основанием для отказа от назначения пособия по временной нетрудоспособности является именно наличие причинной связи полученной травмы с употреблением алкоголя.

В данном случае целесообразно оформлять в виде приложения к протоколу заседания комиссии объяснения, справки, другие материалы, свидетельствующие об обоснованности принятого комиссией решения. Также комиссия (уполномоченный) по социальному страхованию осуществляет контроль за правильным начислением и своевременной выплатой материального обеспечения, рассматривает основание и правильность выдачи листков нетрудоспособности и других документов, которые являются основанием для предоставления материального обеспечения и социальных услуг.

Комиссия (уполномоченный) по социальному страхованию проверяет правильность оформления листка нетрудоспособности, согласно Инструкции о порядке заполнения листка нетрудоспособности, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Украины от 03.11.2004 № 532/274/136-ос/1406, в частности, особое внимание уделяет наличию исправлений в листке нетрудоспособности (не более двух), правильности оформления продолжения листка нетрудоспособности в случае выдачи нескольких листов по одному страховому случаю, своевременности осмотра лица на МСЭК в случае длительного лечения, а также отметкам о нарушении режима.

Так, частью 2 статьи 23 Закона № 1105 предусмотрено, что застрахованные лица, которые в период получения помощи по временной нетрудоспособности нарушают режим, установленный для них врачом, или не появляются без уважительных причин в назначенный срок на медицинский осмотр, в том числе на врачебно-консультативную комиссию (ВКК) или медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК), теряют право на эту помощь со дня допущения нарушения на срок, устанавливаемый решением органа, который назначает пособие по временной нетрудоспособности.

В данном случае, для принятия решения комиссией по социальному страхованию относительно отказа в назначении пособия по временной нетрудоспособности застрахованное лицо предоставляет письменные объяснения с целью установления причин нарушения режима.

Если уважительность причин, за которые застрахованное лицо не явилась в назначенный день на медицинский осмотр, будет подтверждено документально, может быть принято решение об оплате листка нетрудоспособности.

Таким образом, на принятие решения комиссией (уполномоченным) по социальному страхованию относительно отказа в назначении пособия по временной нетрудоспособности застрахованному лицу влияет наличие записи в графе «Отметки о нарушении режима» лицевой стороны листка нетрудоспособности и даты начала нарушения. Наличие такой записи является основанием для применения комиссией (уполномоченным) своего права относительно прекращения выплаты пособия по временной нетрудоспособности (полностью или частично) со дня допущения нарушения на срок, установленный решением комиссии (уполномоченного) по социальному страхованию предприятия, если застрахованное лицо совершившее это нарушение без уважительных причин.

Также пособие по временной нетрудоспособности не предоставляется за период пребывания застрахованного лица в отпуске без сохранения заработной платы, творческом отпуске, дополнительном отпуске в связи с обучением (пункт 6 части 1 статьи 23 Закона № 1105). В таком случае на листке нетрудоспособности не будет никаких отметок, поскольку, как правило, лицо во время получения больничного в этот период не сообщает врачу о факте ее пребывания указанного вида отпуске. Согласно статье 32 Закона № 1105, документы для назначения пособия по временной нетрудоспособности рассматриваются не позднее 10 дней со дня их поступления. Уведомление об отказе в назначении помощи с указанием причин отказа и порядка обжалования выдается или направляется застрахованному лицу не позднее чем за пять дней после вынесения комиссией (уполномоченным) по социальному страхованию предприятия соответствующего решения.

Источник: https://www.facebook.com/VD.KMV.FSSTV...