| Місяці розрахункового періоду | Календарні дні розрахункового періоду | Виплати, нараховані згідно з розрахунковою відомістю | До якого місяця віднесено в таб-лиці 6 Звіту (реквізит 11) | Сума, яка включається до заробітку для розрахунку лікарняних | ||
| заробітна плата | оплата за час відпустки | допомога на оздоровлення | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 2014 рік | ||||||
| Липень | 31 | 2 000 | 1 000 (за 11 к. д. липня) | 1 500 | Липень | 4 500 (2 000 + 1 000 + 1 500) |
| – | 500 (за 7 к. д. серпня) | | Серпень | |||
| Серпень | 31 | 2 000 | | | Серпень | 2 500 (2 000 + 500 (виплачені в липні)) |
| Вересень | 30 | 2 000 | | | Вересень | 2 000 |
| Жовтень | 31 | 2 000 | | | Жовтень | 2 000 |
| Листопад | 30 | 2 000 | | | Листопад | 2 000 |
| Грудень | 25 (31 к. д. – 6 к. д. тимчасової непрацездатності) | 2 000 (у т. ч. 400 грн. лікарняних) | | | Грудень | 1 600 (2 000 – 400) |
| 2015 рік | ||||||
| Січень | 31 | 2 000 | | | Січень | 2 000 |
| Лютий | 13 (28 к. д. – 15 к. д. без збереження зарплати) | 1 000 | | | Лютий | 1 000 |
| Березень | 20 (31 к. д. – 11 к. д. тимчасової непрацездатностіу березні | 1 500 | | | Березень | 1 500 |
| Квітень | 30 | 2 000 | | | Квітень | 2 000 |
| Травень | 31 | 2 000 | | | Травень | 2 000 |
| Червень | 30 | 2 000 | | 1 500 | Червень | 3 500 (2 000 + 1 500) |
| | 1 000 (за 29 к. д. липня) | | Липень | |||
| | 700 (за 7 к. д серпня) | | Серпень | |||
| Усього | 333 | х | х | х | 26 600 | |