N
з/п

Міжнародний
ідентифікаційний номер транспортного засобу
(VIN-код)

Марка
транс­порт­ного засобу

Модель
транс­порт­ного
засобу

Рік випуску транс­портного засобу
(дата виготов­лення)
(мм.рррр)

Тип паль­ного

Об'єм цилін­дрів дви­гуна
(куб. см)

Дата реєстрації/
перереєст­рації/
зняття з обліку транспорт­ного засобу
(дд.мм.рррр)

Кіль­кість місяців
воло­діння транс­порт­ним засо­бом
у звіт­ному році

Річна сума
транспорт­ного
податку, яка підлягає сплаті
за даними
платника^{11, 12}
(ставка/12 х к. 9)

I квартал

II квартал

III квартал

IV квартал

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1.1

 GT4FP2AU6HZ063698

Lexus

LS500h

05.2023

1

2998

18.07.2023

12

25 000,00

6 250,00

6 250,00

6 250,00

6 250,00

1.2

 AP3TY2AU6HZ123852

BMW

8 cерії Convertible (F91) M8

04.2021

1

4395

05.10.2021

4*

8 333,33**

6 250,00

2 183,33***

–

 –

1.3

...

...

 ...

...

 ...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

1.n

2

Нараховано податку на 2026 рік, усього (для колонок 10–14 сума значень рядків 1.1–1.n відповідної колонки; також для колонки 10 сума значень колонок 11–14 рядка 2)

33 333,33

12 500,000

8 433,33

6 250,00

6 250,00

3

Нараховано податку на 20__ рік за даними раніше поданої декларації
(рядок 2 декларації, що уточнюється)

4

Нараховано до збільшення податкового зобов'язання з податку на 20__ рік
(додатне значення (рядок 2 – рядок 3))

5

Нараховано до зменшення податкового зобов'язання з податку на 20__ рік
(додатне значення (рядок 3 – рядок 2))

6

Сума штрафу поквартальна

((колонки 11–14 рядка 4) х 3 % або 5 %)

Х

7

Сума пені