<...> Заява-розрахунок Просимо здійснити фінансування для надання матеріального забезпечення застрахованим особам, страхових виплат потерпілим на виробництві, відшкодування вартості поховання потерпілого та пов’язаних із цим ритуальних послуг за кошти Фонду. Повідомляємо наші реквізити: Найменування страхувальника (прізвище, ім’я, по батькові для фізичних осіб) Місцезнаходження (місце проживання для фізичних осіб) м. Дніпро, вул. Поштова, 147 Телефон +38 (056) 747-7777 Код за ЄДРПОУ (реєстраційний номер облікової картки платника податків – для фізичних осіб або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) 12345678 Окремий поточний рахунок у банку або окремий рахунок у відповідному органі Державного казначейства України UA371199980000355659201020436 ГУ ДПС у Дніпропетровській області (назва банку або органу Державного казначейства) (номер рахунка, відкритого відповідно до пункту другого
|
№ |
Вид матеріального забезпечення |
Кількість днів для п. 1, 2, 2.1, 4, 5 |
Сума (в гривнях із копійками) |
Примітка |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
Допомога з тимчасової непрацездатності |
8 |
2 500,00 |
Додаток 1.1 |
1.1 |
У тому числі виплата за пільгами постраждалим внаслідок ЧАЕС |
|||
2 |
Допомога по вагітності та пологах |
Додаток 1.1 |
||
2.1 |
У тому числі виплата за пільгами постраждалим внаслідок ЧАЕС |
|||
3 |
Допомога на поховання |
Додаток 1.2 |
||
4 |
Допомога з тимчасової непрацездатності внаслідок нещасного випадку або профзахворювання |
Додаток 1.3 |
||
5 |
Виплата в разі переведення потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу |
Додаток 1.4 |
||
6 |
Відшкодування вартості поховання потерпілого та пов’язаних із цим ритуальних послуг |
Додаток 1.5 |
||
7 |
УСЬОГО |
Х |
2 500,00 |
Додатки 1.1–1.5 заповнюються тільки для тих видів виплат, на які замовляються кошти.
Керівник установи Мармазюк Мармазюк О. П.
Головний бухгалтер Калуш Калуш О. Г.
М. П. (за наявності) Дата складання заяви-розрахунку 15.09.21 р.
Додаток 1.1
І. Матеріальне забезпечення
№ |
Прізвище |
Ім’я |
По батькові |
№ страхового |
Основне місце |
Дані листка |
Причина |
Період |
|||
серія |
Номер |
Первинний (1) |
З (Дата) |
До (Дата) |
|||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
1 |
Івашко |
Іванна |
Іванівна |
123456789123 |
1 |
Х |
145698 |
1 |
1 |
27.08.21 р. |
08.09.21 р. |
Кількість днів, |
Сума |
В тому числі за пільгою постраждалим на ЧАЕС |
Номер |
Дата направлення на МСЕК |
Страховий стаж |
||||
Всього |
У т. ч. за рахунок коштів Фонду |
Всього |
У т. ч. за рахунок коштів Фонду |
Дні |
Сума |
Загаль- |
За останні |
||
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
13 |
8 |
4 062,50 |
2 500,00 |
<...>
Відповідальна особа головний бухгалтер Калуш Калуш О. Г.
Контактний номер телефону +38 (056) 747-7777
<...>