№№ п/п

Дата прийому або заповнення трудової книжки чи вкладиша до неї

Прізвище, ім’я, по батькові власника трудової книжки

Посада, професія працівника, який здав або на якого заповнена трудова книжку чи вкладиш

Найменування структурного підрозділу

Дата і номер документа, на підставі якого прийнято працівника

Розписка відповідальної особи, яка приймала або заповнювала трудову книжку чи вкладиш

Серія та номер трудової книжки чи вкладиша до неї

Сума, отримана при виписці трудової книжки чи вкладиша до неї

Дата і підстава видачі працівнику трудової книжки при звільненні

Розписка працівника в отриманні трудової книжки

Число

Місяць

Рік

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13