Прізвище, ім’я та по батькові

Середня зарплата на місяць

Період перебування на зборах

Сума витрат, яка підлягає відшкодуванню за період перебування на зборах (у тому числі і єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування)

1

2

3

4

5