Рядок

Що вноситься

«З тимчасової непрацездатності в розмірі _____ % за ____ робочих (календарних) днів»

Розмір допомоги з тимчасової непрацездатності у відсотках до середньої заробітної плати залежно від тривалості страхового стажу працівника (ст. 24 Закону № 1105):

• 50 % середньої зарплати – стаж до 3 років;
• 60 % середньої зарплати – стаж від 3 до 5 років;
• 70 % середньої зарплати – стаж від 5 до 8 років;
• 100 % середньої зарплати – стаж понад 8 років.

Кількість календарних днів непрацездатності, які підлягають оплаті

«З вагітності та пологів у розмірі _______ % за _____ робочих (календарних) днів»

Розмір допомоги з тимчасової непрацездатності у зв’язку з вагітністю та пологами у відсотках, який становить 100 % середньої зарплати незалежно від тривалості страхового стажу.

Кількість календарних днів непрацездатності, які підлягають оплаті (126, 140 чи 180 к. д.). Наказ про надання відпустки у зв’язку з вагітністю та пологами має містити ту саму тривалість, яку зазначено в ЛН

«Допомога не надається з причини: _________»

Підстави для відмови в оплаті ЛН, визначені у ст. 23 Закону № 1105

«Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання від _______ 20__ р. №___»

Дата і номер актів відповідно до чинного законодавства, а саме:

• про розслідування аварії, що не призвела до нещасних випадків та/або гострих професійних захворювань (отруєнь) (форма Н-1);
• розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання (отруєння) (форма П-4).

Форми актів Н-1 та П-4 затверджено постановою КМУ від 17.04.19 р. № 337 «Про затвердження Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві»

«Посада, підпис і прізвище уповноваженої особи»

Посада, прізвище та підпис голови комісії (уповноваженого) із соціального страхування