Заповнення листка непрацездатності та Реєстр ЛН

Рядок/графа/стовпчик	Дані, що перевіряються
«Листок непрацездатності первинний продовження листка №___»	Підкреслення необхідного слова (у разі продовження ЛН має бути вказано номер і серію попереднього ЛН)
«Серія ______ №_____»	Серія та номер бланка
«Назва і місце знаходження закладу охорони здоров’я»	Повна назва та адреса закладу охорони здоров’я, що підтверджується його кутовим штампом і печаткою «Для листків непрацездатності»
«Виданий _______»	Дата видачі ЛН (число має бути зазначено цифрами, назва місяця – літерами, рік – цифрами)
«Прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного»	Повністю написане прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного
«Вік»	Кількість повних років (цифрами)
«Місце роботи: назва підприємства, установи, організації»	Повна назва й адреса підприємства, що є основним місцем роботи застрахованої особи
«Печатка закладу охорони здоров’я»	Печатка закладу охорони здоров’я у вигляді прямокутника з написом посередині «Печатка закладу охорони здоров’я»
«Стать»	Підкреслене позначення «Чол.», «Жін.»
«Шифр МКХ-10»*	Ця інформація вказується винятково за письмовою згодою хворого
«Діагноз первинний»	Дані про первинний діагноз (у перший день видачі ЛН)**
«Діагноз заключний»	Дані про остаточний діагноз (у день закриття ЛН)**
«Причина непрацездатності»	Підкреслення відповідної причини звільнення від роботи – п. 2, 4 виправленню не підлягають
«Режим»	Відповідний режим, призначений хворому: стаціонарний, амбулаторний, постільний, домашній, санаторний, вільний тощо
«Перебував у стаціонарі»	Дати з __ до __ госпіталізації та виписки зі стаціонарного відділення – ця інформація зазначається лише в разі лікування у стаціонарному відділенні
«Перевести тимчасово на іншу роботу»	Дати з __ до __ тимчасового переведення хворого на іншу роботу
«Перевести тимчасово на іншу роботу»	Цей запис має бути засвідчено підписом голови ЛКК і круглою печаткою закладу охорони здоров’я
«Видачу листка непрацездатності дозволяю»	Проставляння головним лікарем підпису, який засвідчується круглою печаткою. Заповнюється лише в разі, якщо тимчасова непрацездатність особи настала поза постійним місцем проживання й роботи
«Відмітки про порушення режиму»	Дата порушення режиму: факт порушення засвідчується підписом лікаря. Види порушень режиму вказуються у графі «Примітка:» з обов’язковим записом у медичній карті амбулаторного чи стаціонарного хворого
«Направлений до МСЕК»	Дата направлення документів на МСЕК, яка підтверджується підписом голови ЛКК. На МСЕК направляються особи з інвалідністю для переогляду у зв’язку зі змінами в стані здоров’я, працюючі інваліди – для зміни трудової рекомендації чи внесення доповнень до індивідуальної програми реабілітації інваліда тощо
«Оглянутий у МСЕК»	Дата огляду хворого
«Висновок МСЕК»	Відповідний запис, зокрема: «визнаний інвалідом певної групи та категорії»; «інвалідом не визнаний, потребує долікування»; «інвалідом не визнаний, працездатний». Він має бути засвідчений підписом голови МСЕК і його печаткою. У разі визнання хворого особою з інвалідністю дата її встановлення має збігатися з днем надходження (реєстрації) документів у МСЕК. Якщо хворого визнано працездатним, у графі «Стати до роботи» зазначається дата, що настає за датою огляду в МСЕК
«Звільнення від роботи»	Цей розділ заповнюється як у разі продовження, так і в разі закриття ЛН
«З якого числа»	Дата видачі ЛН (число, місяць, рік), яка позначається арабськими цифрами
«До якого числа включно»	Дата продовження ЛН (число та місяць) позначається літерами
«Посада і прізвище лікаря»	Посада і прізвище лікаря
«Підпис та печатка лікаря»	Підпис і печатка лікаря
«Стати до роботи»	–
в разі закриття ЛН	Вносяться: число та місяць (словами) виходу на роботу; посада, прізвище лікаря; підпис та печатка закладу охорони здоров’я «Для листків непрацездатності»
у разі продовження ЛН	Підкреслення «Продовжує хворіти»; внесення номера нового ЛН
у разі смерті працівника	Внесення слова «помер» і дати смерті. Допомога з тимчасової непрацездатності надається за весь період непрацездатності (у т. ч. день смерті)
«Примітка:»	Лікар може внести такі записи: невчасне прибуття або неявка на прийом до лікаря, ЛКК або МСЕК; алкогольне, токсичне, наркотичне сп’яніння під час лікування; вихід на роботу в період хвороби без дозволу лікаря; самовільне залишення закладу охорони здоров’я; виїзд на лікування до іншого закладу охорони здоров’я без дозволу на виїзд; відмова від направлення або несвоєчасна явка на МСЕК та ін.)
* Це закодований номер діагнозу відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду, прийнятої 43-ю Всесвітньою асамблеєю охорони здоров’я 01.01.93 р. ** Ця інформація також зазначається лише за письмовою згодою хворого. Відсутність інформації про діагноз і шифр захворювання за МКХ-10 не може бути підставою для відмови в оплаті ЛН. Зауважимо, що в деяких випадках дозволяються окремі записи, наприклад: у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних із ним, має бути зроблена позначка про таке сп’яніння; якщо працівника направляють на санаторно-курортне лікування, то має бути зазначено номер путівки, дати її початку та закінчення, назву санаторно-курортного закладу; у разі направлення на доліковування в реабілітаційне відділення санаторно-курортного закладу має бути вказано номер реабілітаційної путівки, дати її початку та закінчення, назва санаторно-курортного закладу; у разі тимчасової непрацездатності («професійне захворювання та його наслідки – 2» або «нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4») має бути вказано дату встановлення професійного захворювання або нещасного випадку на виробництві.

Зауважимо, що в деяких випадках дозволяються окремі записи, наприклад: