Рядок/графа/стовпчик |
Дані, що перевіряються |
«Листок непрацездатності первинний продовження листка №___» |
Підкреслення необхідного слова (у разі продовження ЛН має бути вказано номер і серію попереднього ЛН) |
«Серія ______ №_____» |
Серія та номер бланка |
«Назва і місце знаходження закладу охорони здоров’я» |
Повна назва та адреса закладу охорони здоров’я, що підтверджується його кутовим штампом і печаткою «Для листків непрацездатності» |
«Виданий _______» |
Дата видачі ЛН (число має бути зазначено цифрами, назва місяця – літерами, рік – цифрами) |
«Прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного» |
Повністю написане прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного |
«Вік» |
Кількість повних років (цифрами) |
«Місце роботи: назва підприємства, установи, організації» |
Повна назва й адреса підприємства, що є основним місцем роботи застрахованої особи |
«Печатка закладу охорони здоров’я» |
Печатка закладу охорони здоров’я у вигляді прямокутника з написом посередині «Печатка закладу охорони здоров’я» |
«Стать» |
Підкреслене позначення «Чол.», «Жін.» |
«Шифр МКХ-10»* |
Ця інформація вказується винятково за письмовою згодою хворого |
«Діагноз первинний» |
Дані про первинний діагноз (у перший день видачі ЛН)** |
«Діагноз заключний» |
Дані про остаточний діагноз (у день закриття ЛН)** |
«Причина непрацездатності» |
Підкреслення відповідної причини звільнення від роботи – п. 2, 4 виправленню не підлягають |
«Режим» |
Відповідний режим, призначений хворому: стаціонарний, амбулаторний, постільний, домашній, санаторний, вільний тощо |
«Перебував у стаціонарі» |
Дати з __ до __ госпіталізації та виписки зі стаціонарного відділення – ця інформація зазначається лише в разі лікування у стаціонарному відділенні |
«Перевести тимчасово на іншу роботу» |
Дати з __ до __ тимчасового переведення хворого на іншу роботу |
Цей запис має бути засвідчено підписом голови ЛКК і круглою печаткою закладу охорони здоров’я |
|
«Видачу листка непрацездатності дозволяю» |
Проставляння головним лікарем підпису, який засвідчується круглою печаткою. Заповнюється лише в разі, якщо тимчасова непрацездатність особи настала поза постійним місцем проживання й роботи |
«Відмітки про порушення режиму» |
Дата порушення режиму: факт порушення засвідчується підписом лікаря. Види порушень режиму вказуються у графі «Примітка:» з обов’язковим записом у медичній карті амбулаторного чи стаціонарного хворого |
«Направлений до МСЕК» |
Дата направлення документів на МСЕК, яка підтверджується підписом голови ЛКК. На МСЕК направляються особи з інвалідністю для переогляду у зв’язку зі змінами в стані здоров’я, працюючі інваліди – для зміни трудової рекомендації чи внесення доповнень до індивідуальної програми реабілітації інваліда тощо |
«Оглянутий у МСЕК» |
Дата огляду хворого |
«Висновок МСЕК» |
Відповідний запис, зокрема:
Він має бути засвідчений підписом голови МСЕК і його печаткою. У разі визнання хворого особою з інвалідністю дата її встановлення має збігатися з днем надходження (реєстрації) документів у МСЕК. Якщо хворого визнано працездатним, у графі «Стати до роботи» зазначається дата, що настає за датою огляду в МСЕК |
«Звільнення від роботи» |
Цей розділ заповнюється як у разі продовження, так і в разі закриття ЛН |
«З якого числа» |
Дата видачі ЛН (число, місяць, рік), яка позначається арабськими цифрами |
«До якого числа включно» |
Дата продовження ЛН (число та місяць) позначається літерами |
«Посада і прізвище лікаря» |
Посада і прізвище лікаря |
«Підпис та печатка лікаря» |
Підпис і печатка лікаря |
«Стати до роботи» |
– |
в разі закриття ЛН |
Вносяться:
|
у разі продовження ЛН |
Підкреслення «Продовжує хворіти»; внесення номера нового ЛН |
у разі смерті працівника |
Внесення слова «помер» і дати смерті. Допомога з тимчасової непрацездатності надається за весь період непрацездатності (у т. ч. день смерті) |
«Примітка:» |
Лікар може внести такі записи:
|
* Це закодований номер діагнозу відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду, прийнятої 43-ю Всесвітньою асамблеєю охорони здоров’я 01.01.93 р.** Ця інформація також зазначається лише за письмовою згодою хворого. Відсутність інформації про діагноз і шифр захворювання за МКХ-10 не може бути підставою для відмови в оплаті ЛН.Зауважимо, що в деяких випадках дозволяються окремі записи, наприклад:
|