Відмітка органу ліцензування про прийняття документів:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(ПІБ уповноваженої особи, підпис)

 

(дата прийняття документів)

 

(реєстраційний № в органі ліцензування)