№

з/п

Назва, номер документа, прізвище особи, від імені якої чи на ім’я якої виданий документ

П.І.Б. нотаріуса чи судді,

номер нотаріальної дії чи

справи

Особливі відмітки (заповнюються

працівником Мін’юсту)