Відомості про керівника громадського об’єднання (організації профспілки) (якщо утворення (обрання) органів управління передбачено рішенням про утворення громадського об’єднання (організації профспілки))

Прізвище

Ім’я, по батькові

Дата народження

Наявність обмежень щодо представництва від імені громадського об’єднання (організації профспілки)

Телефон

Відомості про фізичну особу (осіб), уповноважену(их) представляти громадське об’єднання (організацію профспілки), яка (які) має(ють) право представляти громадське об'єднання або організацію профспілки у правовідносинах з державою та іншими особами і вчиняти дії від імені громадського об'єднання (організації профспілки) без додаткового уповноваження (якщо утворення (обрання) органів управління не передбачено рішенням про утворення громадського об’єднання (організації профспілки))**

Прізвище

Ім’я, по батькові

Дата народження

Наявність обмежень щодо представництва від імені громадського об’єднання (організації профспілки)

Інформація для здійснення зв’язку з громадським об’єднанням (організацією профспілки)

Телефон 1                                                                                                                                    Телефон 2

Факс                                                                                                             Адреса сторінки в мережі Інтернет

Інші відомості

_________________________________

*Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.

**Якщо таких осіб більше, заповнюється відповідна кількість аркушів заяви.