Форма 20                                                                                        ЗАЯВА

про державну реєстрацію громадського об'єднання (організації профспілки), що не має статусу юридичної особи

(заповнюється машинодруком або від руки друкованими літерами, друкується з одного або двох боків аркуша, у разі відсутності відомостей відповідні сторінки заяви не заповнюються і не подаються)

   

Відомості про громадське об’єднання (організацію профспілки), що не має статусу юридичної особи

Повне найменування громадського об’єднання (організації профспілки)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скорочене найменування громадського об’єднання (організації профспілки) (за наявності)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Статус організації профспілки (необхідне відмітити):

 

Первинний

 

Місцевий

 

Обласний

 

Регіональний

 

Республіканський

 

Всеукраїнський

 

 

Дата утворення громадського об’єднання (організації профспілки)

 

 

.

 

 

.

 

 

 

 

 

 

Наявність статуту (якщо передбачено рішенням про утворення громадського об’єднання (організації профспілки))

Мета діяльності

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Місцезнаходження громадського об’єднання (організації профспілки)

Поштовий індекс

 

 

 

 

 

          

Область

 

Автономна Республіка Крим

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район області/Автономної Республіки Крим

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Місто

 

Селище міського типу

 

Селище

 

Село

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район міста

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Будинок

 

 

 

 

 

 

 

Корпус

 

 

 

 

 

 Тип приміщення*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_____________________________

*Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

 

 

 

 

Видати виписку з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань в паперовій формі (за бажанням заявника)*:

 

Спосіб отримання:

 

видати особисто заявнику

 

 

 

надіслати поштовим відправленням:

 

на адресу, що співпадає з місцезнаходженням

 

 

 

 

на іншу поштову адресу

 

Поштова адреса:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

__________________________

*Після впровадження програмного забезпечення Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань, створеного відповідно до Закону України «Про державну реєстрацію юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань».

 

 

Усього подано сторінок:

 

 

 

 

 

 

засновник (засновники) громадського об’єднання (організації профспілки)

 

уповноважена особа (за довіреністю чи іншим документом, що підтверджує її повноваження)

 

 

 

 

 

_________________

(прізвище, ініціали)

_______________

(підпис)

_______________

(дата)

 

 

 

 

 

 

Відомості про засновників громадського об’єднання*

 

 

Повне найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата народження

 

 

/

 

 

/

 

 

 

 

 

Паспортні дані:                                                                 серія

 

 

номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)) засновника**

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Країна резидентства/громадянства засновника

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Місце проживання (місцезнаходження) засновника:

Поштовий індекс

 

 

 

 

 

 

Україна

 

Область                                                                                                                       

 

Автономна Республіка Крим

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район області/Автономної Республіки Крим

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Місто

 

Селище міського типу

 

Селище

 

Село

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район міста

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Будинок

 

 

 

 

 

 

 

Корпус

 

 

 

 

 

 Тип приміщення***

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Інша країна

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Повноваження засновника громадського об’єднання закінчено у зв’язку з державною реєстрацією.****

 

____________________

*Якщо таких осіб більше, заповнюється відповідна кількість аркушів заяви.

**Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.

*** Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

**** Заповнюється державним реєстратором.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_________________

(прізвище, ініціали)

_______________

(підпис)

_______________

(дата)