Прошу анулювати/зупинити дію дозволу на провадження митної брокерської діяльності
                  (непотрібне закреслити)

Заявник _______________________________________________________________________________
                                                           (повне найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові,
                                          паспортні дані (серія, номер паспорта, ким і коли виданий) фізичної особи - підприємця)
_______________________________________________________________________________________
                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові керівника підприємства)
_______________________________________________________________________________________
        (місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця (поштовий індекс, адреса))

_______________________
(телефони)

____________________________
(адреса електронної пошти)

_________________________
(факс)

________________________________________
(організаційно-правова форма (КОД))

________________________________________
(код території підприємства (10 знаків)
(КОАТУУ))

(ідентифікаційний код, або реєстраційний номер облікової
картки платника податків та інших обов'язкових платежів,
або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають
відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі
за серією та номером паспорта))

Дозвіл на провадження митної брокерської діяльності

номер і дата запису в реєстрі митних брокерів серія _______ N ___________ від ______________

Підстава для анулювання/зупинення дії дозволу____________________________________________
                                      (непотрібне закреслити)

Зупинити дію дозволу до ____________
                              (зазначити дату в разі зупинення дії дозволу)

ДОСТОВІРНІСТЬ ЗАЯВЛЕНИХ ВІДОМОСТЕЙ ПІДТВЕРДЖУЮ. Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" надаю згоду на обробку моїх особистих персональних даних у паперових та електронних картотеках.