Прошу анулювати/зупинити дію дозволу на провадження митної брокерської діяльності (непотрібне закреслити) Заявник _______________________________________________________________________________ (повне найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові, паспортні дані (серія, номер паспорта, ким і коли виданий) фізичної особи - підприємця) _______________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові керівника підприємства) _______________________________________________________________________________________ (місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця (поштовий індекс, адреса)) |
_______________________ (телефони) | ____________________________ (адреса електронної пошти) | _________________________ (факс) |
________________________________________ (організаційно-правова форма (КОД)) ________________________________________ (код території підприємства (10 знаків) (КОАТУУ)) | (ідентифікаційний код, або реєстраційний номер облікової картки платника податків та інших обов'язкових платежів, або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта)) |
Дозвіл на провадження митної брокерської діяльності номер і дата запису в реєстрі митних брокерів серія _______ N ___________ від ______________ Підстава для анулювання/зупинення дії дозволу____________________________________________ (непотрібне закреслити) Зупинити дію дозволу до ____________ (зазначити дату в разі зупинення дії дозволу) |
ДОСТОВІРНІСТЬ ЗАЯВЛЕНИХ ВІДОМОСТЕЙ ПІДТВЕРДЖУЮ. Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" надаю згоду на обробку моїх особистих персональних даних у паперових та електронних картотеках. "___" ____________ 20__ р. | ___________________________ (підпис керівника підприємства або фізичної особи - підприємця) М. П. (за наявності) | __________________________ (прізвище, ініціали) | |