Місяці розрахункового періоду (зазначити назву місяців) |
Кількість календарних (на вимогу Фонду соціального страхування України - робочих) днів у розрахунковому періоді, за винятком календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин |
Заробітна плата (грошове забезпечення, винагорода за цивільно-правовим договором), на яку нараховано єдиний внесок та/або страхові внески |
Сума страхових внесків та/або єдиного внеску, сплачена застрахованою особою, гривень |
Розмір єдиного внеску для відповідної категорії застрахованих осіб згідно із Законом України “Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування”, відсотків |