Місяці розрахункового періоду (зазначити назву місяців)

Кількість календарних (на вимогу Фонду соціального страхування України - робочих) днів у розрахунковому періоді, за винятком календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин

Заробітна плата (грошове забезпечення, винагорода за цивільно-правовим договором), на яку нараховано єдиний внесок та/або страхові внески

Сума страхових внесків та/або єдиного внеску, сплачена застрахованою особою, гривень

Розмір єдиного внеску для відповідної категорії застрахованих осіб згідно із Законом України “Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування”, відсотків