Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 156-2/о

Найменування  та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

ДОВІДКА

про невстановлення медичних показань для забезпечення інваліда

автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

1. Видана інваліду

(прізвище, ім’я, по батькові інваліда)

2. Дата народження інваліда

 3. Інвалід

групи

(число, місяць, рік)

(причина інвалідності)

4. Місце проживання

5. Дата огляду

(число, місяць, рік)

6.

(профіль МСЕК)

За результатами огляду не встановлено медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

М.П.

Голова МСЕК

(підпис)

(П.І.Б.)