Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я |
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Форма первинної облікової документації |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
№ 156-1/о |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма |
ЗАТВЕРДЖЕНО
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Наказ МОЗ України |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код за ЄДРПОУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ВИПИСКА з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом (для подання до державної адміністрації) “____”_________________20 ______ року (дата огляду) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(місцезнаходження МСЕК) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(профіль МСЕК) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(прізвище, ім’я, по батькові інваліда) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(місце проживання інваліда) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Дата народження інваліда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(число, місяць, рік) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. |
Група інвалідності на час огляду |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. |
Причина інвалідності |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. |
Основний діагноз |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
"…………………….…..………………………..лінія відрізу…………………………………………….……."
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(місцезнаходження МСЕК)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(профіль МСЕК)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ДОВІДКА №_____ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
до акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом (видається інваліду) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
Місце для фотокартки |
2. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(прізвище,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
ім’я, по батькові)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(група інвалідності) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
Дата огляду |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(число, місяць, рік)
|