Дата отри-
мання путів-
ки 

Номер наклад-
ної 

Назва робо-
чого органу Фонду, від якого отри-
мана путів-
ка 

Найме-
нування санаторно-
курортного закладу 

Номер путівки 

Дата дії путівки (число, місяць, рік) 

Термін дії путів-
ки 

Вартість путівки 

Рішення комісії (уповно-
важеного) із соціаль-
ного страху-
вання (дата, номер прото-
колу) 

П. І. Б. особи, яка отримала путівку 

Місце роботи та посада особи, яка отримала путівку 

Номер і дата ордера (квитанції) про часткову сплату вартості путівки 

Сума част-
кової вартості путівки (відсоток част-
кової оплати) 

Дата видачі путівки 

Підпис особи, яка отримала путівку 

Дата отримання зворотного талона путівки або довідки 

Повер-
нення путівки до районної, міжра-
йонної, міської виконавчої дирекції відділення Фонду (дата та номер накладної) 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

16 

17