№з/п

Прізвище

Ім’я

По батькові

№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер)

Дані листка непрацездатності

Дата виплати коштів застрахованій особі

Сума за рахунок коштів Фонду (в гривнях з копійками)

Серія

Номер