Зразок

Директору ТОВ «Барвінок»
Василюка Володимира Федоровича,
реєстрацiйний номер облiкової картки
платника податкiв 1234567891,
який працює у бригаді зі збору врожаю фруктів

Заява
про застосування податкової соцiальної пiльги

Прошу застосовувати до нарахованого менi доходу у виглядi заробiтної плати податкову соцiальну пiльгу (далі – ПСП) у підвищеному розмiрi відповідно до пп. 169.1.2 Податкового кодексу (далі – ПК).

Для застосування ПСП додатково надаю такi документи:

• свiдоцтво про народження Василюка Ігора Володимировича (серiя ВВ номер 999999);
• свiдоцтво про народження Василюк Ольги Володимирівни (серiя ВВ номер 999998);
• свiдоцтво про народження Василюка Максима Володимировича (серiя ВВ номер 999997).

При цьому повідомляю, що інший член подружжя правом на збiльшення граничного розмiру доходу кратно кiлькостi дiтей, який дає право на соцiальну пiльгу, передбачену пп. 169.1.2 ПК, не користується*.

Наведена iнформацiя є достовiрною.

Я ознайомлений з тим, що згiдно з пп. 169.2.1 ПК ПСП застосовується до нарахованого платниковi податку мiсячного доходу у виглядi зарплати лише за одним мiсцем його нарахування (виплати).

27.09.16 р.    (підпис)    Василюк В. Ф.