Директору ТОВ «Літо»

Роману ПАВЛЕНКУ

Самойлової Ірини Сергіївни

паспорт серії АН № 123456,

виданий Дніпровським РУ ГУ МВС України,

РНОКПП – 1234567890,

адреса проживання: м. Київ, вул. Вільна, 43, кв. 710

Заява

Прошу виплатити заробітну плату та інші виплати, які належать моєму померлому чоловікові Самойлову Степану Вікторовичу.

Додатки:

1. Копія паспорта Самойлової І. С.
2. Копія свідоцтва про шлюб серії АБ № 117114, виданого Київським відділом державної реєстрації шлюбів Центрального міжрегіонального управління Міністерства юстиції.
3. Копія свідоцтва про смерть Самойлова С.В.