Строка

Что вносится

«З тимчасової непрацездатності в розмірі _____ % за ____ робочих (календарних) днів»

Размер пособия по временной нетрудоспособности в процентах к средней заработной плате в зависимости от продолжительности страхового стажа работника (ст. 24 Закона № 1105):

• 50 % средней зарплаты ― стаж до 3 лет;
• 60 % средней зарплаты ― стаж от 3 до 5 лет;
• 70 % средней зарплаты ― стаж от 5 до 8 лет;
• 100 % средней зарплаты ― стаж свыше 8 лет.

Количество календарных дней нетрудоспособности, которые подлежат оплате

«З вагітності та пологів у розмірі _______ % за _____ робочих (календарних) днів»

Размер пособия по временной нетрудоспособности в связи с беременностью и родами в процентах, который составляет 100 % средней зарплаты независимо от страхового стажа.

Количество календарных дней нетрудоспособности, которые подлежат оплате (126, 140 или 180 к. д.). Приказ о предоставлении отпуска по беременности и родам должен содержать ту же продолжительность, которая указана в ЛН

«Допомога не надається з причини: _________»

Основания для отказа в оплате ЛН, определенные в ст. 23 Закона № 1105

«Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання від _______ 20__ р. №___»

Дата и номер актов в соответствии с действующим законодательством, а именно:

• о расследовании аварии, не приведшей к несчастным случаям и/или острым профессиональным заболеваниям (отравлениям) (форма Н-1);
• расследования причин возникновения хронического профессионального заболевания (отравления) (форма П-4).

Формы актов Н-1 и П-4 утверждены постановлением КМУ от 17.04.19 г. № 337 «Об утверждении Порядка расследования и учета несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на производстве»

«Посада, підпис і прізвище уповноваженої особи»

Должность, фамилия и подпись председателя комиссии (уполномоченного) по социальному страхованию