Строка/графа/столбец |
Данные, которые проверяются |
«Листок непрацездатності первинний продовження листка №___» |
Подчеркивание необходимого слова (при продлении ЛН должен быть указан номер и серия предыдущего ЛН) |
«Серія ______ №_____» |
Серия и номер бланка |
«Назва і місце знаходження закладу охорони здоров’я» |
Полное название и адрес заведения здравоохранения, что подтверждается его угловым штампом и печатью «Для листков нетрудоспособности» |
«Виданий _______» |
Дата выдачи ЛН (число должно быть указано цифрами, название месяца – буквами, год – цифрами) |
«Прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного» |
Полностью написана фамилия, имя, отчество нетрудоспособного |
«Вік» |
Количество полных лет (цифрами) |
«Місце роботи: назва підприємства, установи, організації» |
Полное название и адрес предприятия, которое является основным местом работы застрахованного лица |
«Печатка закладу охорони здоров’я» |
Печать заведения здравоохранения в виде прямоугольника с надписью посредине «Печать заведения здравоохранения» |
«Стать» |
Подчеркнуто обозначение «Чол.», «Жін.» |
«Шифр МКХ-10»* |
Эта информация указывается исключительно по письменному согласию больного |
«Діагноз первинний» |
Данные о первичном диагнозе (в первый день выдачи ЛН)** |
«Діагноз заключний» |
Данные об окончательном диагнозе (в день закрытия ЛН)** |
«Причина непрацездатності» |
Подчеркивание соответствующей причины освобождения от работы – п. 2, 4 исправлению не подлежат |
«Режим» |
Соответствующий режим, назначенный больному: стационарный, амбулаторный, постельный, домашний, санаторный, свободный и т. п. |
«Перебував у стаціонарі» |
Даты с __ по __ госпитализации и выписки из стационарного отделения – эта информация указывается только в случае лечения в стационарном отделении |
«Перевести тимчасово на іншу роботу |
Даты с __ по __ временного перевода больного на другую работу |
Эта запись должна быть засвидетельствована подписью председателя ВКК и круглой печатью заведения здравоохранения |
|
«Видачу листка непрацездатності дозволяю» |
Проставление главным врачом подписи, которая удостоверяется круглой печатью. Заполняется только в случае, если временная нетрудоспособность лица наступила вне постоянного места жительства и работы |
«Відмітки про порушення режиму» |
Дата нарушения режима: факт нарушения удостоверяется подписью врача. Виды нарушений режима указываются в графе «Примітка:» с обязательной записью в медицинской карточке амбулаторного или стационарного больного |
«Направлений до МСЕК» |
Дата направления документов на МСЭК, которая подтверждается подписью председателя ВКК. На МСЭК направляются лица с инвалидностью для переосвидетельствования в связи с изменениями в состоянии здоровья, работающие инвалиды – для изменения трудовой рекомендации или внесения дополнений в индивидуальную программу реабилитации инвалида и т. п. |
«Оглянутий у МСЕК» |
Дата осмотра больного |
«Висновок МСЕК» |
Соответствующая запись, в частности:
Она должна быть засвидетельствована подписью председателя МСЭК и его печатью. В случае признания больного лицом с инвалидностью дата ее установления должна совпадать с днем поступления (регистрации) документов в МСЭК. Если больной признан трудоспособным, в графе «Стати до роботи» указывается дата, следующая за датой осмотра на МСЭК |
«Звільнення від роботи» |
Этот раздел заполняется как при продлении, так и при закрытии ЛН |
«З якого числа» |
Дата выдачи ЛН (число, месяц, год), обозначаемая арабскими цифрами |
«До якого числа включно» |
Дата продления ЛН (число и месяц) обозначается буквами |
«Посада і прізвище лікаря» |
Должность и фамилия врача |
«Підпис та печатка лікаря» |
Подпись и печать врача |
«Стати до роботи» |
– |
в разі закриття ЛН |
Вносятся:
|
у разі продовження ЛН |
Подчеркивание «Продовжує хворіти»; внесение номера нового ЛН |
у разі смерті працівника |
Внесение слова «помер» и даты смерти. Пособие по временной нетрудоспособности предоставляется за весь период нетрудоспособности (в т.ч. день смерти) |
«Примітка:» |
Врач может внести следующие записи:
|
* Это закодированный номер диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и родственных проблем здравоохранения десятого пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения 01.01.93 г.** Эта информация также указывается исключительно по письменному согласию больного. Отсутствие информации о диагнозе и шифре заболевания по МКХ-10 не может быть основанием для отказа в оплате ЛН.Заметим, что в некоторых случаях разрешаются отдельные записи, например:
|