Строка/графа/столбец

Данные, которые проверяются

«Листок непрацездатності первинний продовження листка №___»

Подчеркивание необходимого слова (при продлении ЛН должен быть указан номер и серия предыдущего ЛН)

«Серія ______ №_____»

Серия и номер бланка

«Назва і місце знаходження закладу охорони здоров’я»

Полное название и адрес заведения здравоохранения, что подтверждается его угловым штампом и печатью «Для листков нетрудоспособности»

«Виданий _______»

Дата выдачи ЛН (число должно быть указано цифрами, название месяца – буквами, год – цифрами)

«Прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного»

Полностью написана фамилия, имя, отчество нетрудоспособного

«Вік»

Количество полных лет (цифрами)

«Місце роботи: назва підприємства, установи, організації»

Полное название и адрес предприятия, которое является основным местом работы застрахованного лица

«Печатка закладу охорони здоров’я»

Печать заведения здравоохранения в виде прямоугольника с надписью посредине «Печать заведения здравоохранения»

«Стать»

Подчеркнуто обозначение «Чол.», «Жін.»

«Шифр МКХ-10»*

Эта информация указывается исключительно по письменному согласию больного

«Діагноз первинний»

Данные о первичном диагнозе (в первый день выдачи ЛН)**

«Діагноз заключний»

Данные об окончательном диагнозе (в день закрытия ЛН)**

«Причина непрацездатності»

Подчеркивание соответствующей причины освобождения от работы – п. 2, 4 исправлению не подлежат

«Режим»

Соответствующий режим, назначенный больному: стационарный, амбулаторный, постельный, домашний, санаторный, свободный и т. п.

«Перебував у стаціонарі»

Даты с __ по __ госпитализации и выписки из стационарного отделения – эта информация указывается только в случае лечения в стационарном отделении

«Перевести тимчасово на іншу роботу

Даты с __ по __ временного перевода больного на другую работу

Эта запись должна быть засвидетельствована подписью председателя ВКК и круглой печатью заведения здравоохранения

«Видачу листка непрацездатності дозволяю»

Проставление главным врачом подписи, которая удостоверяется круглой печатью. Заполняется только в случае, если временная нетрудоспособность лица наступила вне постоянного места жительства и работы

«Відмітки про порушення режиму»

Дата нарушения режима: факт нарушения удостоверяется подписью врача. Виды нарушений режима указываются в графе «Примітка:» с обязательной записью в медицинской карточке амбулаторного или стационарного больного

«Направлений до МСЕК»

Дата направления документов на МСЭК, которая подтверждается подписью председателя ВКК.

На МСЭК направляются лица с инвалидностью для переосвидетельствования в связи с изменениями в состоянии здоровья, работающие инвалиды – для изменения трудовой рекомендации или внесения дополнений в индивидуальную программу реабилитации инвалида и т. п.

«Оглянутий у МСЕК»

Дата осмотра больного

«Висновок МСЕК»

Соответствующая запись, в частности:

  • «визнаний інвалідом певної групи та категорії»;
  • «інвалідом не визнаний, потребує долікування»;
  • «інвалідом не визнаний, працездатний».

Она должна быть засвидетельствована подписью председателя МСЭК и его печатью.

В случае признания больного лицом с инвалидностью дата ее установления должна совпадать с днем поступления (регистрации) документов в МСЭК.

Если больной признан трудоспособным, в графе «Стати до роботи» указывается дата, следующая за датой осмотра на МСЭК

«Звільнення від роботи»

Этот раздел заполняется как при продлении, так и при закрытии ЛН

«З якого числа»

Дата выдачи ЛН (число, месяц, год), обозначаемая арабскими цифрами

«До якого числа включно»

Дата продления ЛН (число и месяц) обозначается буквами

«Посада і прізвище лікаря»

Должность и фамилия врача

«Підпис та печатка лікаря»

Подпись и печать врача

«Стати до роботи»

в разі закриття ЛН

Вносятся:

  • число и месяц (словами) выхода на работу;
  • должность, фамилия врача;
  • подпись и печать заведения здравоохранения «Для листків непрацездатності»

у разі продовження ЛН

Подчеркивание «Продовжує хворіти»;

внесение номера нового ЛН

у разі смерті працівника

Внесение слова «помер» и даты смерти. Пособие по временной нетрудоспособности предоставляется за весь период нетрудоспособности (в т.ч. день смерти)

«Примітка:»

Врач может внести следующие записи:

  • несвоевременное прибытие или неявка на прием к врачу, ВКК или МСЭК;
  • алкогольное, токсичное, наркотическое опьянение во время лечения;
  • выход на работу в период болезни без разрешения врача;
  • самовольный уход из заведения здравоохранения;
  • выезд на лечение в другое заведение здравоохранения без разрешения на выезд;
  • отказ от направления или несвоевременная явка на МСЭК и др.)
* Это закодированный номер диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и родственных проблем здравоохранения десятого пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения 01.01.93 г.
** Эта информация также указывается исключительно по письменному согласию больного. Отсутствие информации о диагнозе и шифре заболевания по МКХ-10 не может быть основанием для отказа в оплате ЛН.
Заметим, что в некоторых случаях разрешаются отдельные записи, например:
  • в случае временной нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой, произошедших в результате алкогольного, наркотического, токсичного опьянения или действий, связанных с ним, должна быть сделана отметка о таком опьянении;
  • если работника направляют на санаторно-курортное лечение, то должен быть указан номер путевки, даты ее начала и окончания, название санаторно-курортного заведения;
  • в случае направления на долечивание в реабилитационное отделение санаторно-курортного заведения должен быть указан номер реабилитационной путевки, даты ее начала и окончания, название санаторно-курортного заведения;
  • в случае временной нетрудоспособности («професійне захворювання та його наслідки – 2» или «нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4») должна быть указана дата установления профессионального заболевания или несчастного случая на производстве.