| Код рядка | Код додатка | Рядки декларації | Показник, який уточнюється | Уточнений показник | Різниця | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| Податкові зобов'язання | ||||||
| 1.1 | Д5 | Операції на митній території України, що оподатковуються за основною ставкою, крім ввезення товарів на митну територію України | Колонка А | 115 000,00 | 110 000,00 | –5 000,00 | 
| Колонка Б | 23 000,00 | 22 000,00 | –1 000,00 | |||
| ... | ... | ... | ... | ... | ... | ... | 
| 9 | Усього за розділом I | Колонка Б | 23 000,00 | 22 000,00 | –1 000,00 | |
| Податковий кредит | ||||||
| 10 | Придбання (виготовлення, будівництво, спорудження, створення) товарів/послуг та необоротних активів на митній території України | |||||
| 10.1 | Д5 | з основною ставкою | Колонка А | 95 000,00 | 105 000,00 | 10 000,00 | 
| Колонка Б | 19 000,00 | 21 000,00 | 2 000,00 | |||
| ... | ... | ... | ... | ... | ... | ... | 
| 17 | Усього за розділом II | Колонка Б | 19 000,00 | 21 000,00 | 2 000,00 | |