| Розділ А | ||
| I | Загальна сума коштів, що підлягають сплаті, з урахуванням податку на додану вартість | 215 000,00 | 
| II | Загальна сума податку на додану вартість, у тому числі: | 35 833,33 | 
| III | загальна сума податку на додану вартість за основною ставкою | 35 833,33 | 
| IV | загальна сума податку на додану вартість за ставкою 7 % | |
| V | Усього обсяги постачання за основною ставкою (код ставки 20) | 179 166,67 | 
| VI | Усього обсяги постачання за ставкою 7 % (код ставки 7) | |
| VII | Усього обсяги постачання при експорті товарів за ставкою 0 % (код ставки 901) | |
| VIII | Усього обсяги постачання на митній території України за ставкою 0 % (код ставки 902) | |
| XI | Усього обсяги операцій, звільнених від оподаткування (код ставки 903) | |
| X | Дані щодо зворотної (заставної) тари | |