Місце проживання фізичної особи,

місцезнаходження юридичної особи

__________________________________

(індекс, область, район, місто, село, вулиця

__________________________________

номер будинку та квартири)

Ідентифікаційний номер ______________ Ідентифікаційний код ____________

Місцезнаходження

юридичної особи

_____________________________

(індекс, область, район, місто, село, вулиця,

_____________________________

номер будинку та квартири)

Ідентифікаційний код ____________