Прошу анулювати/зупинити дію дозволу на провадження митної брокерської діяльності
(непотрібне закреслити)
Заявник _______________________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові,
паспортні дані (серія, номер паспорта, ким і коли виданий) фізичної особи - підприємця)
_______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника підприємства)
_______________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця (поштовий індекс, адреса))
|
_______________________
(телефони)
|
____________________________
(адреса електронної пошти)
|
_________________________
(факс)
|
________________________________________
(організаційно-правова форма (КОД))
________________________________________
(код території підприємства (10 знаків)
(КОАТУУ))
|
(ідентифікаційний код, або реєстраційний номер облікової
картки платника податків та інших обов'язкових платежів,
або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають
відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі
за серією та номером паспорта))
|
Дозвіл на провадження митної брокерської діяльності
номер і дата запису в реєстрі митних брокерів серія _______ N ___________ від ______________
Підстава для анулювання/зупинення дії дозволу____________________________________________
(непотрібне закреслити)
Зупинити дію дозволу до ____________
(зазначити дату в разі зупинення дії дозволу)
|
ДОСТОВІРНІСТЬ ЗАЯВЛЕНИХ ВІДОМОСТЕЙ ПІДТВЕРДЖУЮ. Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" надаю згоду на обробку моїх особистих персональних даних у паперових та електронних картотеках.
"___" ____________ 20__ р.
|
___________________________
(підпис керівника підприємства або
фізичної особи - підприємця)
М. П. (за наявності)
|
__________________________
(прізвище, ініціали)
|
|