Форма 12                                                                                       ЗАЯВА

про державну реєстрацію припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця за її рішенням

 (заповнюється машинодруком або від руки друкованими літерами)

 

Відомості про фізичну особу – підприємця, що містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань

Прізвище

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ім’я

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

По батькові

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Паспортні дані*:                                                                 серія

 

 

номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_______________________

*Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та  мають відмітку в паспорті.

 

 

 

 

 

 

Видати виписку з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань в паперовій формі (за бажанням заявника):

 

Спосіб отримання:

 

видати особисто заявнику

 

 

 

надіслати поштовим відправленням:

 

на адресу, що співпадає з місцезнаходженням

 

 

 

 

на іншу поштову адресу

 

Поштова адреса:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 фізична особа - підприємець

 

особа, яка має право вчиняти  дії від імені фізичної особи - підприємця (без довіреності)

 

особа, яка має право подавати документи для державної реєстрації (без довіреності)

 

уповноважена особа (за довіреністю чи іншим документом, що підтверджує її повноваження)

 

 

 

 

 

 

 

_________________

(прізвище, ініціали)

_______________

(підпис)

_______________

(дата)