Відомості про створений відокремлений підрозділ юридичної особи*

 

Ідентифікаційний код юридичної особи

 

 

 

 

 

 

 

 

Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

Місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи

Поштовий індекс

 

 

 

 

 

          

Україна

 

Область                                                                                                                       

 

                                                     Автономна Республіка Крим

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район області/Автономної Республіки Крим

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Місто

 

Селище міського типу

 

Селище

 

Село

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район міста

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Будинок

 

 

 

 

 

 

 

Корпус

 

 

 

 

 

 Тип приміщення**

 

 

 

 

 

 

 

 

      №

 

 

 

 

 

Інша країна

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Відомості про керівника відокремленого підрозділу юридичної особи

Прізвище

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ім’я, по батькові

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата народження

 

 

/

 

 

/

 

 

 

 

 Посада

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата призначення (дд.мм.рррр)

 

 

/

 

 

/

 

 

 

 

 

Паспортні дані***:                                                                 серія

 

 

номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Види економічної діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи (вид економічної діяльності, який записаний першим, вважається основним)

№ з/п

Код виду економічної діяльності

 

№ з/п

Код виду економічної діяльності

 

№ з/п

Код виду економічної діяльності

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

Інформація для здійснення зв’язку з відокремленим підрозділом юридичної особи

Телефон 1                                                                                                                                    Телефон 2

+

3

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

3

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Факс                                                                                             Адреса сторінки в мережі Інтернет

+

3

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                               

Адреса електронної пошти

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Інші відомості

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 _____________

* Якщо відокремлених підрозділів більше, заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки заяви.

**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

***Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.

 

_________________

(прізвище, ініціали)

_______________

(підпис)

_______________

(дата)