Відомості про засновників (учасників) юридичної особи*

Повне найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Паспортні дані:                                                                                               серія

 

 

номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата народження

 

 

/

 

 

/

 

 

 

 

 

Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)) засновника**

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Країна резидентства/громадянства засновника

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Місце проживання (місцезнаходження) засновника:

Поштовий індекс

 

 

 

 

 

 

Україна

 

Область                                                                                                                        

 

Автономна Республіка Крим

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район області/Автономної Республіки Крим

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Місто

 

Селище міського типу

 

Селище

 

Село

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район міста

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Будинок

 

 

 

 

 

 

 

Корпус

 

 

 

 

 

 Тип приміщення***

 

 

 

 

 

 

 

 

№

 

 

 

 

 

Інша країна

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розмір частки статутного (складеного) капіталу (пайового фонду) (грн)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

,

 

 

 

Засновник (учасник) є кінцевим бенефіціарним власником (контролером) юридичної особи

 

 

Види економічної діяльності юридичної особи (вид економічної діяльності, який записаний першим, вважається основним)

 

№ з/п

Код виду економічної діяльності

 

№ з/п

Код виду економічної діяльності

 

№ з/п

Код виду економічної діяльності

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

.

 

 

_____________

*Якщо засновників більше, заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки заяви.

**Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.

***Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_________________

(прізвище, ініціали)

_______________

(підпис)

_______________

(дата)