Погоджено ⁷

"___" ___________ 20____ року

________________________________________________

(підпис представника контролюючого органу на податковому посту)

__________________________________

(ініціали, прізвище)

___________

¹ До кожного податкового векселя подається окрема довідка.

² У графі 5 показник проставляється у кілограмах, а у графах 6–8 – у   літрах з відповідним округленням до одного знака після коми.

³ Обсяги легких та важких дистилятів, отриманих з нафтопереробного підприємства або ввезених на митну територію України, а також скрапленого газу та бутану, ізобутану зазначаються у межах квот, встановлених Кабінетом Міністрів України.

⁴ У графах 9 - 11 показники проставляються у відповідних одиницях з округленням до двох знаків після коми.

⁵ У графі 11 «Сума акцизного податку, грн, сплачена коштами у разі нецільового використання» зазначається сума акцизного податку, сплачена векселедавцем або банком-авалістом у разі непідтвердження цільового використання легких та важких дистилятів, а також скрапленого газу та бутану, ізобутану у встановленому порядку.

⁶ Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.

⁷ Довідка погоджується представником контролюючого органу на податковому посту.