Відмітка ДФС:

Відповідно до заяви у складі вартості товарів і послуг, придбаних у ____________ 20__ р., зазначено суму податку на додану вартість для відшкодування в розмірі _________________ гривень ____________ копійок ______________________________________________, з якої:
                                                               (сума цифрами)                                                                                                                                  (сума словами)
підлягає відшкодуванню __________________________________________________________
                                                                                                                   (сума словами)
не підлягає відшкодуванню ________________________________________________________
                                                                                                                   (сума словами)