|
5. Дата народження |
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Дата огляду |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
(число, місяць, рік) |
(число, місяць, рік) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. Огляд інваліда |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Група інвалідності |
(первинний, повторний) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9. Причина інвалідності |
(словами) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Інвалідність встановлена на строк до |
|
20 |
|
року |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Дата чергового переогляду |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(число, місяць, рік) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||