Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 156-1/о

Найменування  та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

ВИПИСКА

з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань

для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

(для подання до державної адміністрації)

“____”_________________20 ______ року

(дата огляду)

1.

(місцезнаходження МСЕК)

2.

(профіль МСЕК)

3.

(прізвище, ім’я, по батькові інваліда)

4.

(місце проживання інваліда)

5. Дата народження інваліда

(число, місяць, рік)

6.

Група інвалідності на час огляду

7.

Причина інвалідності

8.

Основний діагноз

"…………………….…..………………………..лінія відрізу…………………………………………….……."

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

(місцезнаходження МСЕК)

(профіль МСЕК)

ДОВІДКА №_____

до акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

(видається інваліду)

1.

Місце для

фотокартки

2.

(прізвище,

3.

ім’я, по батькові)

(група інвалідності)

4.

Дата огляду

(число, місяць, рік)