|
Вид допомоги |
П.І.Б. |
Номер страхового свідоцтва |
Серія, номер листка непрацездатності |
Період непрацездатності з - по |
Кількість днів, що не підлягають оплаті |
Дата , з якої припиняється виплата допомоги |
Причини відмови в призначенні допомоги (припинення виплати) |
|
1. По тимчасовій непрацездатності |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. По вагітності та пологах |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. На поховання |
|
|
х |
х |
х |
х |
|