№ з/п

П.І.Б.

Номер страхового свідоцтва

Серія та номер листка непрацездатності

Причина непрацездатності:

захворювання загальне -1;

наслідок аварії на ЧАЕС-3;

невиробничі травми - 5;

контакт з хворими та бактеріоносійство - 6;

санаторно-курортне лікування - 7;

вагітність та пологи - 8;

ортопедичне протезування-9;

догляд - 10

Первинний - 1;

Продовження - 2

Період непрацездатності

Кількість днів, що підлягають оплаті

Розмір допомо-ги         (%)

з

по

разом

у т.ч. за рахунок коштів Фонду

Разом