№з/п |
Прізвище |
Ім’я |
По батькові |
№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) |
Дані листка непрацездатності |
Дата виплати коштів застрахованій особі
|
Сума за рахунок коштів Фонду (в гривнях з копійками) |
|
|
|
|
|
|
Серія |
Номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|