Номер пропо-

зиції 

Дата

подання пропозиції 

Прізвище, ім'я та по батькові автора (співавторів) 

Місце роботи або проживання 

Назва пропозиції 

Дата прийняття рішення про визнання пропозиції раціоналі-

заторською 

Дата початку використання раціона-

лізаторської пропозиції (за актом) 

Прибуток від використання раціоналіза-

торської пропозиції,
грн. 

Виплата винагороди 

Примітка 

номер і дата документа 

сума,
грн. 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11