_____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

____________
(підпис)

____________
(дата)

М. П. (за наявності)

____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.