| 
			 Від ____ ___ 201_ року  | 
			
			 Голосіївський районний суд м. Києва 03127, м. Київ, вул. Потєхіна, 14-А 
  | 
		
| 
			 Позивач:  | 
			
			 ПАТ «Укрсоцбанк» 03150, м. Київ, вул. Ковпока, 29 
  | 
		
| 
			 
  | 
			
			 
  | 
		
| 
			 Відповідач:  | 
			
			 ____________________________ Адреса: _____________________ Тел..: ____________________ 
  | 
		
| 
			 Справа № ______________ Суддя: _______________ 
  | 
			
			 
  |