Від ____ ___ 201_ року

Голосіївський районний суд м. Києва

03127, м. Київ, вул. Потєхіна, 14-А

 

Позивач:

ПАТ «Укрсоцбанк»

03150, м. Київ, вул. Ковпока, 29

 

 

 

Відповідач:

____________________________

Адреса: _____________________

Тел..: ____________________

 

Справа № ______________

Суддя: _______________