Прізвище, ім'я, по батькові

Табельний номер

Номенклатурний номер

Дата видачі

Підпис особи, яка здала малоцінні та швидкозношувані предмети

11

12

13

14

15

Сидоров А. С.

223

22068980

16.09.15 р.

Петренко