№з/п |
П. І. Б. |
№ страхового свідоцтва |
№ листка непрацездатності |
Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1; наслідок аварії на ЧАЕС – 3; невиробничі травми – 5; контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6; санаторно-курортне ліку-вання – 7; вагітність та пологи – 8; ортопедичне протезуван-ня – 9; догляд – 10 |
Період непраце-здатності |
Кількість днів, що підлягають оплаті |
Сума |
||
разом
|
в т. ч. за рахунок коштів Фонду |
разом |
в т. ч. за рахунок коштів Фонду |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
1
|
Петро-ва І. І. |
1234567891 |
ААА № 123456 |
8 |
Iз 04.09.15 р. до 07.01.16 р. |
126 |
126
|
5 704,02 |
5 704,02 |